Aktualności

Euroson 2010

22-25 sierpień, Kopenhaga DANIA

Dzięki prof. W. Jakubowskiemu miałam okazję, jako reprezentant Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego, być gościem EUROSONU 2010, w Kopenhadze. Kongres został zorganizowany na terenie starych zabudowań akademii sztuki, School of Architecture of the Royal Academy of Fine Arts, zlokalizowanej tuż za olśniewającym, nowoczesnym budynkiem kopenhaskiej opery, perły architektonicznej w tym pięknym mieście Europy.

Kopenhaga przywitała nas ładną pogodą, atrakcjami i wyprzedażami na legendarnym Strogecie, głównego deptaku kopenhaskiej starówki… także fantastycznym, wielkim dotykowym ekranem na specjalnie zamontowanej ścianie, na skwerze przy placu Konsens czyli królewskim, centralnym miejscu starej Kopenhagi….stąd można było wysłać mailem pocztówkę z własnym zdjęciem na tle miejskich zabytków.
Weekend upłynął także muzycznie bo zarówno na Placu Ratuszowym, w centrum miasta koło Tivoli, jak i na scenie przy teatrze, obok Ofelia Beach, sztucznie usypanej na wybrzeżu plaży - odbywały się koncerty beatowe jazzowe. Malownicze nadbrzeże, okolice portu, przycumowane jachty żaglowe i motorowe prowadziły do kopenhaskiej syrenki, której jednak nie zobaczyłam. Zamiast – w wodzie duży telebim z jej foto, bo sama syrenka została wypożyczona na EXPO 2010 do Szanghaju, gdzie reprezentuje Danię.
Wróćmy do Kongresu. Dojazd na obrady był atrakcją samą w sobie, dzięki wodnym żółtym autobusom zapewniającym wygodną komunikację przez kanał pomiędzy starym portem Nyhavn a Operą.
Program naukowy zjazdu był tak pomyślany, aby spełnił on przede wszystkim cele edukacyjne. Obrady toczyły się równocześnie na pięciu salach, w tym także w operze, a dodatkowo zorganizowano sesje praktycznej ultrasonografii z „pacjentami”.

Z racji swoich zainteresowań uczestniczyłam w sesjach poświęconych położnictwu i ginekologii.
Chciałabym zwrócić szczególną uwagę na wykład niemieckiego lekarza, PROF. E. MERZA, z Uniwersytetu we Frankfurcie nad Menem. Jest on jednym z największych autorytetów w zakresie prenatalnej diagnostyki ultrasonograficznej na świecie, min. autorem podręcznika z USG tłumaczonego na j. polski kilka lat temu. Prof. Merz przedstawił wyniki skriningwych badań USG w Niemczech i Szwajcarii dotyczące detekcji najczęstszych trisomii i porównał je do wyników programu Prof. Nicolaidesa. W latach 2007-2008 przebadano 71 773 ciężarnych identyfikując 320 przypadków trisomii 21, 18 i 13.

Program badań skriningowych w UK wykrył 86,5% płodów z trisomią 21, 76,9% trisomii 18 76.9%, i 70,6 % trisomii 13. Dla programu w Niemczech i Szwajcarii odpowiednie liczby wyniosły: 86,5%, 88,5% oraz 82,4%. Przy założeniu 5% wyników fałszywie dodatnich program niemiecki uzyskał lepsze rezultaty.
Prof. Merz mówił iż dane te są odzwierciedleniem dobrego systemu audytu dla oceny NT. Wszystkie badania zarówno wykonywane na poziomie ośrodków Level I, II jak i III przesyłane są w Niemczech do Centrum Audytu, gdzie 12 specjalistów ocenia jakość badań biorąc pod uwagę 5 cech: położenie płodu „obojętne”, powiększenie zdjęcia, zobrazowanie oddzielne skóry i błony owodniowej, ustawienie głowy w pozycji neutralnej , położenie kliperów (on-on). Za każdy parametr można uzyskać od 0 do 2 punktów, max 10. Zalicza zdjęcie od 7 punktów. Odsetek zdjęć nie spełniających kryteria wynosił od 15-19%.
Innym interesującym mnie wykładem była prezentacja DOC. P. SLADKEVICIUSA z uniwersytetu w Lund w Szwecji, temat: czy można na podstawie USG zdiagnozować łożysko wrośnięte.
Jest to b. rzadka anomalia, częściej nieco spotykana u ciężarnych po uprzednich CS szczególnie z łożyskiem przodującym.
Jedną z cech łożyska wrośniętego są lakuny widoczne w II i III trymestrze w 85-93% a także bogate unaczynienie dolnego bieguna łożyska (75-100%), widoczne zarówno w technice kolor Doppler, Power angio jak i w obrazowaniu tętniczego przepływu krwi o wysokiej fali skurczowej. Badanie MRI może być przydatne zwłaszcza jeśli łożysko znajdowało się na tylnej ścianie macicy. Ale ponieważ radiolodzy opisujący MRI nie są położnikami odsetek wyników fałszywie dodatnich jest wysoki. Zwrócono uwagę na rolę badania USG za pomocą sondy endovaginalnej w 1 trymestrze celem identyfikacji łożyska wrośniętego.

Pięknie ilustrowany, dydaktyczny wykład zaprezentował PROF. H. BLAAS z Norwegii na temat neurosonografii płodu. Opisał podstawowe skany OUN: horyzontalne: przezkomorowy, przezwzgórzowy, przezmóżdżkowy oraz przez koło Willisa, następnie skany w linii strzałkowej przez ciało modzelowate i jamę przegrody przezroczystej oraz skany „parasagital”, następnie skany wieńcowe przez rogi przednie, wzgórza, rogi tylne i móżdżek. Wykład poza zdjęciami i rysunkami wzbogacony został o filmy z badania USG główki płodu, na których pokazane były manewry umożliwiające pełne badanie sonograficzne prezentacji 2D. Przykładowe 4 patologie były okazją do sprawdzenia własnej interpretacji badania. (Były to ventriculomegalia z nieprawidłowym rozwojem zakrętów kory, agenezja ciała modzelowatego, holoprosecencephalia, malformacja tętniczo-żylna Galena). Wykład kończyły wnioski iż neurosonograficzne badanie płodu może potwierdzić prawidłowy obraz OUN, można wykryć typowe patologie i można znaleźć wiele nietypowych mniejszych anomalii stosunkowo trudnych do interpretacji. Co wtedy robić? Pomyśleć, że zawsze można znaleźć kogoś bardziej doświadczonego i można w dzisiejszych czasach stosunkowo łatwo i szybko zapytać o dodatkową konsultację. Jeden ze słuchaczy zapytał Prof. Blaasa a gdzie jest miejsce na badanie 3D OUN? W odpowiedzi prof. Blaas przyznał iż byłby to zupełnie inny wykład a jego celem było przedstawienie praktycznych aspektów neurosonografii przy wykorzystaniu podstawowych metod obrazowania (2D + KD), które w większości przypadków są zupełnie wystarczające.

Kolejny ciekawy wykład w sesji położniczej wygłosiła VENESSA PINCHAM z Australii – temat: nowa forma audytu oceny kości nowej (NB) w 1 trymestrze. Dr Pincham do niedawna pracowała w Londynie w zespole dr Johna Hyetta, jednego z pierwszych sonograf sitów, którzy zwrócili uwagę w latach dziewięćdziesiątych na obecność i znaczenie obrazowania kości nosowej u płodu. Celem nowego systemu audytu ma być oczywiście zmniejszenie wyników fałszywie dodatnich.
W systemie audytu uwzględniono następujące parametry:
1) Posiadanie certyfikatu badania skriningowego płodu 11-14 tyg
2) Wykonywanie pomiarów NT przez min. 2 lata
3) Uczestnictwo w kursie dotyczącym zasad badań skriningowych w 1 trymestrze, z uwzględnieniem wykładu na temat kości nosowej
4) Przesłanie do audytu 3 zdjęć: 2 z prawidłową kością nosową i 1 z brakiem kości nosowej u płodu w wieku 11-13 tyg.

Po tym wykładzie nasunęła mi się następująca refleksja: czy wraz z opublikowaniem w piśmiennictwie kolejnych nowych markerów sonograficznych będziemy świadkami powstawania nowych systemów audytów i będziemy żądać od kolegów kolejnych Certyfikatów i kolejnych aneksów do Certyfikatów już istniejących? Z pewnością zwolennicy Prof. K. Nicolaidesa krzykną że to świetny pomysł ale trzeba pamiętać iż wg Fetal Medicine Foundation audyt NT może się odbywać tylko w Londynie… a nie w Niemczech, czy w Polsce, czy w Australi.

Trudno jednym zdaniem opisać przepięknie ilustrowany, kolejny wykład Prof. Merza „Ocena twarzy płodu w badaniu 3D/4D”. To tak jakby udać się na wystawę Picassa w Barcelonie. Mogłoby się wydawać że parę słabo skoordynowanych ruchów, dobra paleta barw i obraz już gotowy a jednak geniuszu artysty zwykłym śmiertelnikom nie łatwo jest powtórzyć.

Do obrazowania twarzy płodu stosuje się dziś techniki badania powierzchownego (surface mode), transparentnego (transparent mode), wielopłaszczyznowego (multiplanar, tomographic ultrasound imaging). Prof. Merz pokazał kilka tricków, min. zasadę stosowania filtru oraz elektronicznego skalpela. Wysoka jakość obrazowania przy zastosowaniu różnych technik osiągnęła w jego ośrodku ok. 70% zarówno u płodów zdrowych jak i chorych (UOG 2000). Obrazowanie twarzy płodu można próbować począwszy od 12 tyg, kiedy widać zarys małżowin usznych, oczodoły, zarys nosa i czoła płodu, aż po 3 trymestr kiedy można oceniać mimikę płodu. Patologie widoczne w 2 i 3 trymestrze zostały zilustrowane pięknymi zdjęciami płodów z min. hypoteloryzmem, z różnymi typami cyklopii, z hipoplazją gałki ocznej, z. Harlekina, kleftami podniebienia bez cleftu wargi. Piękne zestawienie końcowe obejmowało 5 „prawidłowych” twarzyczek płodu a pytanie wykładowcy dotyczyło, który z prezentowanych płodów ma Z. Downa.

Końcowe podpisy mówiły wszystko: zobaczyliśmy 2 przypadki zespołu Downa, 1 przypadek trisomii 18, 1 przypadek trisomii 13 i tylko jeden płód miał prawidłowy kariotyp. Tak zwodnicze może być poleganie na stawianiu diagnozy jedynie w oparciu o obrazowanie 3D/4D twarzy płodu.

MÓJ WYKŁAD w sesji położniczej wśród liderów ultrasonografii w Europie traktuję jako wyróżnienie dla polskiego środowiska ultrasonografistów. Zatytułowałam go „Płodowa echokardiografia: wczoraj, dziś i w niedalekiej przyszłości”.

Myśląc „wczoraj” pokazałam nasze pierwsze kroki sprzed lat 20 w ocenie 4 jam serca, myśląc „dzisiaj” pokazałam obrazy z badań serca płodów w 1, 2 i 3 trymestrze a także kilka przypadków skutecznej terapii u płodów (min. w częstoskurczu z niewydolnością krążenia, oraz w krytycznej stenozie aortalnej z akinezą lewej komory serca – dzieci żyją, nie mają objawów klinicznych ani blizn pooperacyjnych). Myśląc o „niedalekiej przyszłości” zebrałam aktualne wskazania do elektywnych cięć cesarskich na podstawie oceny wyników badania echokardiograficznego. Reasumując skoro stawiamy prenatalne diagnozy o stopniu porównywalnym z dokładnością do badań autopsyjnych z XXw., stosujemy skuteczną terapię u płodów i potrafimy wskazać optymalny moment i miejsce porodu, mamy w Polsce dobrze zdefiniowaną sieć ośrodków wykonujących badania serca płodu to najwyższy czas na zmianę naszej mentalności i wprowadzenie terminologii kardiologii prenatalnej zamiast dawniej stosowanej echokardiografii prenatalnej.
W czasie oficjalnej dyskusji zapytano mnie o odsetek terminacji ciąż w Polsce. Jest on stały od kilku lat i wg ogólnopolskiej bazy problemów kardiologicznych u płodów (www.orpkp.pl) nie przekracza 5% rocznie.
W dyskusji kuluarowej prezentowany przez mnie koncept kardiologii prenatalnej został pozytywnie zaakceptowany przez kolegów z zagranicy. Niestety, moje próby wprowadzenia zmian w polskim środowisku położników sonografistów są znacznie trudniej przyswajane i akceptowane niż za granicami. Ale, wzmocniona opiniami z EUROSONU 2010, tych prób nie wkładam między bajki.

Do bajek natomiast postanowiłam wrócić oczarowana klimatami kraju Hansa Christiana Andersena, bajkopisarza, jednego z najznamienitszych Duńczyków.
Załączam też kilka zdjęć wykonanych podczas EUROSONU 2010 przez Rzecznika Stowarzyszenia na Rzecz Rozwoju Kardiologii Prenatalnej, red. Marka Lipińskiego z Warszawy.